朱伟医生的科普号

随着社会的老龄化，老年患者逐渐增多，老年男性前列腺癌患者逐渐增加，本人已常规开展微创术式-腹腔镜前列腺癌根治术，创伤小，疗效好。

近年来，本治疗组除了常规大量成功开展腹腔镜膀胱癌根治术，对于一些高危患者，在膀胱癌根治术后术后常规补充性应用化疗方案，以及免疫治疗方案，效果确切，患者恢复良好，复发及转移率极低，生存时间显著延长，患者及家属十分满意。 对于一些晚期膀胱癌，肾盂癌患者，在新辅助化疗或免疫治疗后，这一些患者也获得了再次可以手术切除膀胱癌肾盂癌的机会，让他们看到了重生的希望。

日前，福建省立医院泌尿外科(本人主刀)在全省最先为多位复杂肾结石患者（鹿角样结石，输尿管结石肾积水，肾盂旁囊肿伴肾结石）实施了病人完全清醒状态下，超声引导局麻椎旁神经阻滞麻醉下微创经皮肾镜取石术，为福建省泌尿系结石的微创治疗开启了新纪元，属福建省首次。经皮肾镜碎石术不同于传统的手术，术中手术体位需由截石位转换为俯卧位，传统麻醉方式多采用全身麻醉或椎管内麻醉；全身麻醉由于阿片类药物的应用，术后恶心、呕吐等不良反应及肺部感染、肠麻痹等并发症的发生率较高；椎管麻醉伴发的交感神经阻滞在体位变换时引起低血压和心动过缓，是椎管内麻醉最常见的不良反应，对患者的呼吸、循环系统影响极大。超声引导椎旁神经阻滞麻醉下微创经皮肾镜取石术，通过B超引导，对术侧椎旁神经进行“精准”阻滞，减少了术中阿片类药物等全麻药物应用，避免全麻药物对大脑的影响，保留了双侧上下肢肌力，患者可配合手术需要进行体位变换，术中血压、心率不良反应发生率低，为经皮肾镜手术患者提供更为有效、安全的麻醉镇痛同时，延续了传统经皮肾镜碎石术创伤小、出血少、恢复快、清石率高的优点；只需要在腰部建立一条从皮肤到肾脏的直径约6-7mm的通道，利用钬激光进行“打孔取石”。特别是对一些有心肺系统内科疾病合并症的患者，术后肌力无影响，可即可下床，患者痛苦小，恢复快，住院观察2~3天即可出院，明显缩短住院时间及减少住院费用，克服了过去病人“走进去，推出来”的情况，实现了病人“走进去、走出来”的目标，真正做到微创、经济、舒适、便捷。该局部区域麻醉取石术式真正微创，术中患者肢体可自主活动，可对话交流。适合于不愿意插管全麻(因传统插管全麻麻醉风险高，心血管及肺部并发症多，意外风险高，对大脑可能存在潜在的风险等)的肾结石患者，更适合于一些复杂性肾结石患者(如心脏多支支架置入入肾结石患者，中重度肺部通气功能障碍肾结石患者，截瘫或瘫痪肾结石患者，高龄老年肾结石患者，房颤/心律失常或心功能不全的肾结石患者，肾功能衰竭患者等，传统全麻情况下，这类肾结石患者多数求医无门，即使大的医疗中心也无法麻醉也就无法手术，但超声引导椎旁神经阻滞麻醉下微创经皮肾镜取石术为这一类复杂性肾结石患者带来了取石的希望)。据悉，这是福建首次开展超声引导椎旁神经阻滞麻醉方法用于经皮肾镜取石术，也是我院将精准麻醉、精准穿刺的“精准医疗”和“快速康复”理念融入医疗实际工作的体现，随着此项麻醉技术的不断推广，更多肾结石患者将因此受益。

日前，福建省立医院泌尿外科(本人主刀)在国内最先为一位复杂性双肾结石患者实施了病人完全清醒状态，一侧局部麻醉，对侧超声引导椎旁神经阻滞麻醉下微创双肾结石经皮肾镜取石术，术后双侧肾结石清除干净，为福建省泌尿系结石的微创治疗开启了新纪元，经查阅相关资料，本例患者属福建省乃至国内首次。经皮肾镜碎石术不同于传统的手术，术中手术体位需由截石位转换为俯卧位，传统麻醉方式多采用全身麻醉或椎管内麻醉；全身麻醉由于阿片类药物的应用，术后恶心、呕吐等不良反应及肺部感染、肠麻痹等并发症的发生率较高；椎管麻醉伴发的交感神经阻滞在体位变换时引起低血压和心动过缓，是椎管内麻醉最常见的不良反应，对患者的呼吸、循环系统影响极大。术中，患者清醒放松状态，可全程与术者对话交流，本治疗团队创新性的应用一侧局部浸润麻醉，对侧超声引导单侧椎旁神经阻滞麻醉下微创双肾结石经皮肾镜取石术，通过B超引导，分别对一侧局部精准浸润麻醉，另外一侧椎旁神经进行“精准”阻滞，减少了术中阿片类药物等全麻药物应用，避免全麻药物对大脑的影响，保留了双侧上下肢肌力，患者可配合手术需要进行体位变换，术中血压、心率不良反应发生率低，为经皮肾镜手术患者提供更为有效、安全的麻醉镇痛同时，延续了传统经皮肾镜碎石术创伤小、出血少、恢复快、清石率高的优点；只需要在患侧腰部建立一条从皮肤到肾脏的直径约6-7mm的通道，利用钬激光进行“打孔取石”。特别是对一些有心肺系统内科疾病合并症的患者，术后肌力无影响，可即可下床，患者痛苦小，恢复快，住院观察2~3天即可出院，明显缩短住院时间及减少住院费用，克服了过去病人“走进去，推出来”的情况，实现了病人“走进去、走出来”的目标，真正做到微创、经济、舒适、便捷。该局部区域麻醉取石术式真正微创，术中患者肢体可自主活动，可对话交流。适合于不愿意插管全麻(因传统插管全麻麻醉风险高，心血管及肺部并发症多，意外风险高，对大脑可能存在潜在的风险等)的肾结石患者，更适合于一些复杂性肾结石患者(如心脏多支支架置入入肾结石患者，中重度肺部通气功能障碍肾结石患者，截瘫或瘫痪肾结石患者，高龄老年肾结石患者，房颤/心律失常或心功能不全的肾结石患者，肾功能衰竭结石患者 ，双肾结石患者等，传统全麻情况下，这类肾结石患者多数求医无门，即使大的医疗中心也无法麻醉也就无法手术，但局麻及超声引导局部椎旁神经阻滞麻醉下微创经皮肾镜取石术为这一类复杂性肾结石患者带来了取石的希望)。据悉，这是福建省乃至国内首次对同一双肾结石患者顺利实施一侧局部麻醉并另外一侧超声引导椎旁神经阻滞麻醉患者完全清醒状态经皮肾镜取石术，也是我院将精准麻醉、精准穿刺的“精准医疗”和“快速康复”理念融入医疗实际工作的体现，随着此项麻醉技术的不断推广，更多复杂性疑难肾结石输尿管结石患者将因此受益。

最近几年，发现本组手术肾结石/输尿管结石患者越来越多，病情也越来越复杂。部分为外院无法处理的患者转诊到本治疗组，入院检查发现，这部分结石患者已经出现肾衰竭，错过了最佳治疗时机，令人痛心。 福建为结石高发地区，原因复杂，因地域/生活习惯等不同，产生结石不同。 从我们微创手术成功处理的数千例结石患者中，我们发现，家族聚集性基因突变或散发性基因突变可能在家族多人高发结石形成中扮演重要角色。 家族中多人出现结石，更应积极手术处理结石，并对结石进行成分分析，积极进行结石预防治疗，避免复发比第一次手术更为重要，不要因为结石多次复发导致肾脏功能受损。多次结石复发的这类患者，建议必要时行相关遗传学特征检测，从而做好个体化结石防治。 注：对于部分家庭困难的家族性结石患者，提出申请后，本团队可酌情减免部分费用提供家系结石分析援助。

胡桃夹综合征的诊断是排除性诊断，即典型的临床症状和辅助检查能够证明存在“胡桃夹”结构，同时排除其他可能引起临床症状的病因（如肿瘤、结石、感染、畸形和肾小球疾病等）。 目前较为公认的诊断指标为：1.尿红细胞形态 为非肾小球源性（即尿中红细胞形态正常比例>90%）。2.尿中钙排泄量比正常（Ca/Cr（钙/肌酐）<0.20）。3.膀胱镜检查为左侧输尿管喷血（肉眼血尿发作时）。4.肾活检正常或轻微病变。5.腹部B超、CT和MRI表现为左肾静脉受压、扩张。6.下腔静脉和左肾静脉测压证实左肾回流障碍，左肾静脉压与下腔静脉压力差在4mmHg以上（也有报道压力差为5mmHg）。7.排除其他可能引起血尿的病因。本病诊断的“金标准”是左肾静脉造影，测量其远端与下腔静脉的压力差>0.49kpa以上，即可确诊。但血管造影是有创检查，相比之下B超检查方便易行，应作为最常用的检查手段。 多普勒B超检查在仰卧位、直立位、左侧卧位、右侧卧位时受压的左肾静脉内径扩张3倍以上即可确诊。 本治疗团队常规应用"显微镜精索静脉曲张高位结扎术"联合"腹壁下静脉精索内静脉转流术“，效果好，见效快。 适合于第一胎胡桃夹精索静脉曲张相关未育者，或者二胎生育困难者。

近日，本治疗团队收治一例超大体积前列腺增生患者，前列腺最大径达9cm，估算体积约200ml（200克)。 该患者于疫情之前出现大量血尿，无法自行排尿，先后就诊多家医院，因前列腺体积巨大，治疗难度大，风险极高，均被拒诊。其只好长期带膀胱造瘘管引流尿液，严重影响其生活质量。并被其他医院告知，有条件的话至北京等大型医院就诊。 该尿潴留患者无法忍受带膀胱造瘘管的不适，后辗转至我院泌尿外科并在本治疗团队就诊，收入院后，经本治疗组详细规划治疗方案，应用改良前列腺剜除术，手术顺利实施，5天拔出尿管后，患者可自行畅快排尿，尿线粗，尿量大，无尿失禁。患者及家属感激之情溢于言表。 本治疗团队，在治疗超大体积(大于80g,大于80ml)前列腺增生领域，经验丰富，至今已应用改良前列腺剜除术治疗大量该病种患者，疗效好，无尿失禁发生。 欢迎复杂性前列腺增生(前列腺增大)患者，尤其是其他医院无法处理的超大体积前列腺增大患者至本治疗团队就诊。

近期，本治疗团队在前期大量腹腔镜微创手术实践基础上，进行手术技术改良，创新。对多位80多岁高龄高危肾囊肿患者，实施腹腔镜肾囊肿去顶术，主体操作15分钟左右完成。真正实现微创，快速，高效，2天内即可出院，患者及家属十分满意！

本例患者，来自大山里的贫困革命老区，分支型肾盂完全鹿角形肾结石，完全铸型结石，结石填满整个右肾的肾盂，六个肾盏，数十个小盏，结石长轴7cm，累计长度25cm，福建省立医院泌尿外科朱伟曾就诊省内其他多家医院，均告知手术难度极大，手术风险极高，需开放手术或三次以上碎石术 ，费用昂贵，且无法一期手术；带着最大希望，患者后来辗转至本结石治疗组，由我主诊后，顺利实施一期碎石取石术，一期微创手术完美取石，保护了右肾。

结石最大径10cm，累计结石长度30cm，均一期顺利微创技术取石成功。